医療保険

一般的には、傷病や分娩 （ぶんべん）をおもな保険事故として、それに伴う治療費の支払いや収入の減少などによる家計の経済的損失を補填 （ほてん）するため、医療給付や休業手当などの保険給付を行う社会保険をいう。この公的医療保険を補完するものとして、民間の生命保険会社の医療保険や損害保険会社による医療費用保険なども一定の普及をみせているが、以下では社会保険としての医療保険の概要を述べる。

[山崎泰彦]2020年11月13日

▲沿革と近年の制度改革

▲制度類型

▲日本の医療保険の種類

医療または医療費を加入者（被保険者）またはその家族（被扶養者）に給付することを目的とする保険制度。私営保険として保険会社や協同組合等によって運営されることもあるが，これは社会保障としての医療保障が欠けている場合，あるいは不十分な場合等に，医療保障を補完するものとして存在する場合が多く，私保険であるから任意加入制であり，主として医療に要した費用の塡補（てんぽ）を行う制度で，一般に民間健康保険などとよばれている。現在ではとくに断らないかぎりは，医療保険といえば，社会保険において医療を扱う諸制度の総称となっている。医療保険という語はまた，労災保険（労働者の業務上災害の補償保険）等も広義には含むが，狭義には除外している。したがって，通常，国民一般の傷病ないしは被用者の業務外の傷病を対象とすることになる。

　日本の現行制度では，後述のように，一般被用者を対象とする健康保険と，地域住民を対象とする国民健康保険を中心に，いくつかの制度が並存している。

沿革

働く人々が傷病によって労働不能状態に陥り，生計の維持が困難なときに，まずもって賃金に代わる手当（傷病手当金，休業手当金など）を支給し，あわせて必要な医療の給付を行う社会保険制度は，初期には労働者保険といわれ，1883年ドイツで設けられた疾病保険がその最初であった。それは強制加入を条件とし，指定医療機関での医療と一定の手当金が支給された。その後ヨーロッパ各国がこの制度にならい，1911年にはイギリスも国民健康保険法を制定した。当初は，保険が認める医療内容は，安価でかつ効果的な治療にかぎられ，治療期間も短いなど，制限が厳しかった。また傷病手当金などの支給についても，仮病や怠惰をさけるために厳しい条件を設けていた。しかし労働者保険はしだいに改善され，その適用対象たる被用者の範囲も拡大し，さらに被用者の家族にまで給付を及ぼすようになっていった。他方，被用者以外の人々についても，その家族をあわせて医療保険の制度化が進められていった。このような沿革のうえにたち，また，医療が傷病の治療にとどまらず，広く予防，後医療，リハビリテーションにおよぶ包括的医療の方向へと進むなかで，給付期間も延長され，また，業務上の理由によらない傷病ならびに出産に際して，医療そのものを中心とする給付を行う社会保険としての医療保険の概念が成立した。

日本の制度

日本では，1922年に最初の社会保険制度として健康保険法が公布された（全面実施は1927年）。これは，工場・鉱山の労働者を中心的対象とし，また業務災害をも保険事故としていた。39年公布の職員健康保険法，船員保険法は，医療保険の対象を事務職員，船員にまで拡大し，さらに47年には業務災害を広くカバーする労働者災害補償保険法が公布された。また1938年には国民健康保険法も公布された。日本ではおおむね，そのときどきの必要に応じた制度を漸次創設し，それがそのまま今日におけるいくつかの制度の分立状態につながっているといえる。

　それらは，被用者を対象とする被用者保険の体系と被用者以外の人々を対象とする国民保険との二大体系に大別できる。そしてその際，労働者保険の伝統によって被用者優先となり，いずれの被用者保険にも加入しえない人々をまとめて国民保険＝国民健康保険で一括するという形になっている。船員（漁船乗組員を含む）は船員保険に加入するが，この制度は医療保険のみならず年金制度，失業保険を一括して扱う総合的保険制度という特徴をもってきた（ただし，年金制度は86年から厚生年金保険に統合）。公務員関係は共済組合であるが，これも年金制度と医療保険をあわせた制度となっている。

　まず，民間企業の被用者は健康保険（健康保険法にもとづく医療保険，つまり組合管掌健康保険および政府管掌健康保険をいう。ただし，健康保険という語は医療保険の総称として使われることもある）に加入するが，常時700人以上の被保険者を有する事業所では，それぞれに健康保険組合をつくり独自に運営できる。また同一地域の同業同種の健康保険適用事業所が合同して常時3000人以上の被保険者があれば，これも同じく健康保険組合をつくることができる（組合管掌健康保険）。それ以外の事業の被保険者は政府が経営する政府管掌健康保険に一括される（ただし，常時5人未満を雇用する事業所の従業員は被用者保険からは排除され，国民健康保険に加入することになっている）。しかし，健保組合は法定給付だけでなく独自に付加給付（法定外給付）ができるし，保険料率も異なり，労使の保険料の分担割合もちがうという点で，中小企業を中心とした政府管掌健康保険との間に格差を生みだしている。

　そのほか，医療の給付を扱う共済組合として国家公務員等共済組合，地方公務員等共済組合，私立学校教職員共済組合の3制度がある。

　以上の被用者保険の対象者以外の者，すなわち自営業者や無業者とその家族等を対象とするのが国民健康保険で，主として市町村（ないし特別区）公営である（ほかに国民健康保険組合の経営によるものもある）。保険料や給付内容で被用者保険とは性格がちがっている。ただし，医療の給付内容などは，健康保険法に定めるものの間で共通であり，また，医師・医療機関への社会保険診療報酬（診療報酬）の額や支払方式はすべての医療保険制度において同一である。

保険の給付と患者負担

平常から保険料を納付しておくことによって，被保険者またはその家族は病気や出産の際に保険給付をうけることができる。一般的には医療の給付は定められた医療機関で現物給付（医療そのもの）をうけるのであって，医療に要した費用を後で給付する現金給付は例外的といってよい。現物給付の場合には，被保険者・家族は定められた医療機関で保険医療をうけるが，それに要した診療料金は保険制度が事後にその医療機関に支払って決済する。ここでいう保険医療はあらかじめ定められた内容であって，国民に必要とされ社会的に妥当と判断される治療方法や使用薬剤などにかぎられるので，ひとつの規格診療となるが，時代の流れとともに内容は変化し拡大されていくことは当然である。また，保険診療を行った場合の診療料金は医療保険の診療報酬ということで，その算定方法は，中央社会保険医療協議会への諮問を経て，厚生大臣が決めることになっている。

　しかし一般的にいって，現物給付の場合でも，いわゆる患者負担がなんらかの形で必要なことがある。その理由としては，患者負担の存在によってむだな受診を抑制し，ひいては医療費支出を抑制することがあげられる。患者負担は三つの型をとる。第1は一部負担といって，給付率は10割給付ですべて保険の負担を原則とするが，定められた一定額あるいは定められた一定診療項目について患者負担を賦課する場合である。第2は，自己負担といって，給付率を一定割合（たとえば8割給付）としてそれを保険の負担とするが，残りの給付割合（たとえば8割給付に対して2割分）の額を患者負担として賦課する場合である。第3は，差額負担といって，保険医療で認められていない医療内容が加わって医療が行われたときに，その部分の金額を差額として患者に負担させる場合である。第3の場合は，受診の抑制策ではなく，患者の要望にこたえる場合に生じるか，ないしは保険医療の定める内容が著しく制限されている場合に生じ，いずれにしても，この差額負担が一般化することは現物給付のあり方をくつがえすおそれがあろう。次に現金給付の場合は，受診したあとで医師・医療機関から請求される診療料金をいったん患者が支払い，その領収書によってあとで保険制度からその金額が返戻（償還）される。保険制度は返戻に際して，差額負担分や自己負担分を控除する。したがって現金給付の場合，患者は，あらかじめ診療料金に対する支払の準備が必要となる。一般に現物給付のほうが患者にとって望ましく，現在の日本の制度も現物給付が原則とされている。

　医療保険が普及し適切に機能するためには，保険患者を受け入れる保険医療機関が地域的に適切に配置され，休日・夜間診療も充実していること，また，各種の医療機関が適切に機能分化していること（開業医や病院の間での役割分担）等が必要である。他方，医療保険が国民のすべてに普及し，国民がほとんど保険医療を求めるようになっている現在，医師・医療機関の収入も以前からの自由開業医制度のもとでの慣行料金と異なって，保険による診療報酬としての収入がそのほとんどを占めるようになっている。一方における医療保険の普及と，他方における自由開業医制度の存続が，いわゆる医療問題の根源にあるとみてよい。

保険財政をめぐる問題

医療保険におけるリスクは傷病で，自覚症状にもとづく受診という行動によってはじめて顕在化する。そのリスク（傷病）は個別的であり，治療（給付）も同様に個別的であるから，あらかじめ給付内容を個別的に規定することができない性格をもつ。その意味から医療保険はきわめて不安定な要素をもって運営されるし，そのことは保険財政に大きく影響する。ことに，医学の発達，新薬の開発，医療器械の進歩，疾病構造の変化，病院医療の高度化などは，医療コストを高めるため，保険財政を困難にする要因ともなる。そこで最近では，いずれの国でも保険財政の強化が重要な課題となっているが，単に保険料の引上げや患者負担の強化だけでなく，根本的改革が望まれている。そのための方策としては，治療より予防を重視し，保健活動を推進すること，およびそれらを地域社会で組織化する計画とその実践が求められている（地域医療）。このことはもはや，単に医療保険の財政収支の均衡をはかるという枠を超えた意義をも有している。1970年代後半から主要各国の医療保険制度に起こっている大きな転換はこれらのことのあらわれである。

　日本では，政府が1961年から，すべての国民がいずれかの医療保険制度に本人または家族として必ず加入する国民皆保険を実現した。すべての国民が保険医療をうけられることでの医療保障の確立をはかったものであるが，それはまだ形式的にすぎず，各制度間の格差や財政力の強弱は残った。そこで，諸制度を統合することはしないまでも，当面存在する各制度間の矛盾を改め，財政面での調整を行い，できるかぎり国民に公平な制度となるようにし，あわせて増加する医療費への対応策をも考慮すべく，医療保険制度の抜本改革が1960年代中ごろから論議されるようになった。とくに経済の低成長のもとでは医療保険制度の維持すら危ぶまれる様相を呈してきている。それは国民皆保険によって国民の医療需要はほとんどが保険医療となったにもかかわらず，医療供給は従来の自由開業制度を根幹としていることにも起因している。真に国民皆保険にふさわしい制度をつくるためには，供給側である医療制度の改革を伴うことが必要であろう。こうした状況のもとで，政府は健康保険法の改正によって84年10月以降，各種の被用者保険においても，療養の給付に要する費用の1割を被保険者本人が負担するという制度を導入した。

その他の課題

（1）保険外負担の解消　保険医療をうけた場合に，その対象外になっているサービスの費用を患者が負担しなければならない実情がある。そのひとつは，患者が病室の個室または2人室を望んだ場合に，保険で定められた室料より高い分だけ患者の負担にする〈差額ベッド〉または〈室料差額〉である。入院の際に付添婦が必要となった場合も，基準看護の病院では保険給付の対象とならないために，その費用を患者負担とする〈付添負担〉もある。この両者とも患者が望むときに行われるサービスだが，実際には，室料差額を支払わなければ病床がないとか，患者の病状や家庭の事情で付添をつけねばならないなどの状況によって，負担せざるをえないことが起きる。こうした負担は不合理であり，かつ患者負担を増大させることから撤廃が望まれている。（2）薬漬医療　日本では医療費のうち薬剤費の占める比重が諸外国にくらべて高いが，これは投薬量が必要以上に多い結果で，この状況は薬漬医療とよばれる。同様に患者に対しての諸検査の比重も高くなってきており，検査漬医療という言葉もある。この原因は，日本の社会保険診療報酬支払方式が医療行為ごとに定められている点数の総和による出来高払方式であるため，医療行為が質より量に傾きがちなことにある。さらに，社会保険で定めている薬剤の薬価基準と実際に医療機関が購入している薬剤の実勢価格の間に差異が生じるという事情が薬漬医療を助長していることもみのがせない。薬価基準と実勢価格をあわせる努力が必要だが，根本的には診療報酬支払方式の検討に帰着する。（3）保険医療とその周辺医療　日本では，従来社会的に影響をもつ疾病をすみやかに治療し社会防衛的意味から治療費を公費で負担する制度（結核予防法など）があったが，今日では賠償的医療（原爆医療，公害健康被害補償など）ならびに福祉的医療（難病対策，育成医療など）が他の制度によって進められてきている。そのために皆保険による保険医療とこれら一連の周辺医療との調整が必要である（制度上・財政上の区分の明確化）。なおこれと関連して，保険給付や健康管理についても医療保険とどのように調整されるべきかが問われているが，これらは医療保障という視点からの再編成の課題である。
→国民保健サービス　→老人医療
［佐口 卓］