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日本大百科全書(ニッポニカ)

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診療報酬
しんりょうほうしゅう

診療所や病院または薬局が行った医療サービスに対する報酬。公的医療保険のもとでは、病院、診療所、薬局などの保険医療機関が保険診療(診療、検査、投薬など)を行った場合に、その対価として保険者から医療機関に支払われる法定の報酬をいう。この診療報酬は一般に、技術・サービスの評価(診療報酬本体ともいう)と物の評価(医薬品は薬価基準、医療材料は材料価格基準で定められる)に区分される。また、診療報酬は、保険診療の範囲・内容を定める「品目表としての性格」と、個々の医療行為または一定範囲の医療行為の価格を定める「価格表としての性格」を有している。
[土田武史]

沿革

医療保険が成立するまでの自由診療の時代には、診療報酬は患者から医師に対する個人的な謝礼という形から、しだいに地域・診療科・医師の経験や資格等を基準に慣行料金(医師団体などが最低料金を規定する場合が多い)が形成されていった。
日本では1927年(昭和2)に健康保険法が施行されたのに伴って、診療報酬が公定料金として規定されることとなり、政府管掌健康保険では政府と日本医師会の診療報酬契約により人頭請負方式が採用された。これは、政府が被保険者数に基づき診療報酬総額(年額)を日本医師会に一括して支払い、日本医師会はこれを各都道府県医師会に配分し、それぞれの医師会が診療内容と稼働量を点数化した診療報酬点数表を作成して、稼働点数に応じた報酬を各医師に支払うというものである。組合管掌健康保険では、健康保険組合が個別に医師会と人頭請負式、定額式、時価式などによって診療報酬契約を結んだ。
1943年に戦時体制のもとで人頭請負方式は廃止され、厚生大臣(現、厚生労働大臣)が医師会などの意見を聴取して診療報酬を定めることとなり、医療行為ごとに価格を定めた定額単価制が導入された。第二次世界大戦後、名存実亡状態に陥っていた医療保険の再建に向けて、1948年(昭和23)に診療報酬の審査・支払いを円滑に行うために社会保険診療報酬支払基金が創設され、1950年には診療報酬にかかわる厚生大臣の諮問機関として中央社会保険医療協議会(中医協)が設置され、保険診療の範囲の拡大と報酬の引上げが図られた。さらに1958年には現行の診療報酬体系の基となる新医療費体系が導入され、1点単価を10円とし、医療費の改定は1点単価を固定したまま医療行為ごとの点数を変更していくこととなった。当初は、医療技術を重視した甲表(おもに病院が採用)と従来方式の乙表(おもに診療所が採用)の二つの点数表がつくられたが、1994年(平成6)に一つの点数表にまとめられた。診療報酬の改定は、当初1年に数回行われたこともあるが、1990年代以降は2年ごとの改定が通例となっている。
1990年代中ごろから高齢化の進展、受診率の上昇、医療技術の高度化などを背景に医療費が増大するなかで、高齢化社会に対応した医療の提供と医療費増大の抑制を図るために、高齢者医療制度や医療提供体制の改革と並んで、診療報酬体系の改革を求める声が強くなった。また、診療報酬が単に医療費水準を左右するだけではなく、医療サービスの提供と利用のあり方に強い影響を及ぼすことへの認識が深まり、そうした方向からも診療報酬体系の改革が求められた。このような状況を背景に2002年度(平成14)の診療報酬改定から診療報酬体系の改革が着手され、2003年に包括医療費支払い制度であるDPC(詳しくは後述)が導入され、2004年度改定では療養病床やリハビリテーションなどの診療報酬について改革が行われた。その一方、2004年度と2006年度の診療報酬改定において財政改革の一環として大幅引下げが行われたことから、地方病院の閉鎖や医師不足など医療崩壊とも称される状況が現出し、その対応に追われることになった。
2013年の社会保障制度改革国民会議の報告を受けて行われた医療・介護分野の改革において、地域包括ケアシステムの構築に向けて入院医療・外来医療を含めた医療機関の機能分化と相互の連携の強化、在宅医療の充実が進められることとなり、診療報酬改定においてもそうした政策に即した対応が図られている。具体的には診療報酬を通じて急性期・亜急性期・慢性期等に対応した病院の機能分化と相互の連携を図ること、主治医機能を高めること、在宅医療を担う医療機関を確保すること、医療と介護の連携を進めることなどがあげられる。
[土田武史]

支払方式

診療報酬の支払方式は、出来高払方式、包括払方式、請負払方式の三つに大別される。出来高払方式(Fee for Service)は個々の医療行為について点数を定め、その点数の総和に1点単価を乗じて診療報酬を算定する方式(点数単価方式)である。医療行為にきめ細かく対応し、医師の経済的インセンティブ(誘因)を高めることによって積極的な診療を促すという長所がある反面、医師の技術格差や医療機関のサービスの差異が反映されないこと、過度の検査や投薬あるいは長期入院などを招きやすいこと、請求・審査・支払事務が繁雑であることなどの短所も指摘されている。
包括払方式は、医療行為の一定範囲を包括して評価する方式で、1件当り包括払方式(Per Case Payment。1入院当り包括払方式ともいう)と1日当り包括払方式(Per Day Payment)が代表的である。1件当り包括払方式は、同じ疾病グループの入院から退院まで一括して定額で支払うもので、このグループ分けは一般に傷病名と医療行為の組合せにより患者を分類する診断群分類(DRG=Diagnosis Related Group)が用いられる。アメリカのDRG(診断群が特定されると診療報酬を前払いする方式PPS=Prospective Payment Systemと組み合わせて、DRG/PPSとして実施されている)が代表的である。この方式は、得られる診療報酬よりも、より安価で診療を終えた場合に利益が増すため、医療費の抑制効果は強いが、在院日数を短縮したり検査や薬剤を必要最小限に抑えるという動機づけが働くため、粗診粗療に陥るリスクがある。1日当り包括払方式は、個々の医療行為をまとめて1日当りの定額で支払う方式である。日本では急性期病床と療養病床にこの方式が導入されている。1日単位でみると医療の投入量を抑制する効果があるが、在院日数を短縮する動機づけが弱いことが指摘されている。
請負払方式は、住民がそれぞれ特定の医師ないしは診療所を家庭医として登録し、その登録者数に応じて国または保険者が医師または診療所に医療費を支払い、住民が病気にかかったときには家庭医が無料で治療を行うという方式が代表的で、登録人頭払方式ともいわれる。イギリスの国民保健サービス(NHS=National Health Service)がその典型である。また、ドイツでは各州の保険者ごとに被保険者の性別・年齢・罹患(りかん)している疾病等により算定した診療報酬の総額を各州の保険医団体に支払い(総額請負払方式)、保険医団体は各医師の診療報酬を出来高払いで支払うという方式をとっている。なお、ヨーロッパ諸国の入院医療は一般にDRG方式をとっている。
日本では第二次世界大戦後、点数単価出来高払方式を基本としてきたが、2003年に大学病院等で急性期入院患者を対象に診断群分類別に基づく1日当り定額報酬算定制度(DPC/PDPS=Diagnosis Procedure Combination/Per Diem Payment System。一般にDPCと称される)が導入された。これは日本で開発された方式で、医療行為のうち入院基本料、検査、画像診断、投薬、簡単な処置などホスピタルフィー的なものについて診断群ごとに1日単価を定め、それに入院日数と病院ごとの係数を乗じて費用を算定するものである(手術、麻酔、放射線治療などドクターフィー的な医療行為は出来高払方式で算定する)。1日単価は入院日数によって格差がつけられ、入院期間を短くする誘因が設けられており、事実、入院日数は減少しているが、入院日数短縮による医療費削減効果は大きくない。むしろ、DPCの導入によって医療の透明化と医療情報の標準化を促し、集積した医療情報を活用して医療の標準化や地域医療の構築に寄与していくことに意義があるとする意見も多い。DPCの対象病院は拡大しつつあり、2014年の時点で、約1600を数え、一般病院の21%、一般病床数の55%を占めている。
また、2006年度の診療報酬改定で慢性期入院医療にも包括払方式が導入された。療養病床について、医療必要度による区分とADL(日常生活動作)による区分の組合せにより1日当り包括評価を行うものであるが、医療必要度の低い者の評価が下げられ、介護保険への移行を促すものとなっている。しかし、介護保険適用の療養病床の対応が不十分であり、問題となっている。その他、診療報酬改革においては、病院における看護師の配置基準の見直しによる機能別病床数の整備をはじめ、予防やプライマリケア機能の重視、生活習慣病の対応強化、在宅医療の推進、主治医機能の強化等が課題となっている。
診療報酬改定の動きをみると、1990年代末から医療費抑制策が強化され、2002年度には史上初めて診療報酬本体について−1.3%の改定(薬価等を含めると−2.7%)を行った。2004年に中医協における日本歯科医師会の贈収賄事件を契機に2005年に中医協改革が行われ、内閣が予算編成の一環として診療報酬の改定率を定めることとなり、2006年度は−1.36%(薬価等を含めると−3.16%)と史上最大の下げ幅となった。医療費抑制により多くの病院経営が苦しくなり、病院勤務医の労働条件が悪化し、産科・小児科をはじめ診療科の縮小・廃止や医師不足など医療崩壊とよばれる状況となった。その後、医療費抑制策がやや緩和されたものの、診療報酬をめぐっては、なお多くの課題が残されている。
また、2006年度診療報酬改定をめぐる中医協の議論において、患者への領収書とレセプト(診療報酬請求明細書)の発行の義務化が取り上げられ、医療機関に対して領収書の発行が義務づけられた。続いて2008年度改定で患者の申出があった場合にレセプトの発行が義務づけられ(実費徴収可)、2010年度改定で医療機関、薬局についてレセプトの無料発行が義務づけられた。
2014年度診療報酬改定では、2013年の社会保障制度改革国民会議の報告を受けて、高齢社会に対応した医療供給体制の再構築、地域包括ケアシステムの構築を図るとともに、入院医療・外来医療を含めた医療機関の機能分化と相互の連携の強化、在宅医療の充実を図ることを目的とした改定が行われた。具体的な対応としては、〔1〕入院医療については、(1)高度急性期と一般急性期を担う病床の機能の明確化とそれらの機能にあわせた評価、(2)長期療養患者の受皿の確保、急性期病床と長期療養を担う病床の機能分化、(3)急性期後・回復期の病床の充実と機能に応じた評価、(4)有床診療所の評価など、〔2〕外来については、(1)主治医機能の評価、(2)紹介率・逆紹介率の低い大病院における処方料等の評価、〔3〕在宅医療を担う医療機関の確保と質の高い在宅医療の推進、〔4〕医療機関相互の連携や医療と介護の連携の評価などがあげられる。
[土田武史] 

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